Załącznik Nr 3 do SIWZ

Zamawiający
Nazwa: 	Państwowe Gospodarstwo Wodne Wody Polskie
Krajowy Zarząd Gospodarki Wodnej	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Produkcję i dostarczenie materiałów promocyjnych z logo PGW WP i hasłem	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy):	KZGW/KBS-121/2019	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres ePUAP:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

OŚWIADCZENIE
o niepodleganiu wykluczeniu
oraz o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu

Ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia publicznego, oświadczamy, że:
1.	brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania z powodu niespełniania przesłanek, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.
2.	Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu określone w pkt 7.2 specyfikacji istotnych warunków zamówienia przedmiotowego postępowania – zwanej dalej „SIWZ”.
3.	Wykonawca powołuje się na zasoby niżej wskazanych podmiotów w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu określonych w pkt 7.2 SIWZ w niżej wskazanym zakresie. 
 TAK	
 NIE

Podmiot na którego zasoby powołuje się Wykonawca
Nazwa:	…………………………………………………	
Adres pocztowy: 	…………………………………………………	
Zakres w jakim Wykonawca powołuje się na zasoby podmiotu w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu określonych w pkt 7.2 SIWZ	…………………………………………………
…………………………………………………	

Brak jest podstaw do wykluczenia ww. podmiotu z postępowania z powodu niespełniania przesłanek, o których mowa w art. 24 ust. 1 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 
29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.
W odniesieniu do warunków dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, Wykonawca oświadcza. że podmioty wskazane powyżej będą brały udział w realizacji przedmiotowego zamówienia, jako podwykonawcy, co najmniej 
w zakresie w jakim Wykonawca powołuje się na zasoby podmiotu w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu określonych w pkt 7.2 SIWZ.

…………………………………………
(miejscowość i data) 	………………………………………………………………………………
(podpis i imienna pieczątka uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy)